Sisdca è una società scientifica multidisciplinare e multidimensionale.
Sisdca : i disturbi alimentari
Quali sono le cause
Una sorta di pendolo ha spesso oscillato nella ricerca dei fattori responsabili dei disturbi alimentari, passando dai fattori organici a quelli psicologici e ambientali. Le varie scuole di pensiero che si sono interrogate sulle cause hanno evidenziato fattori diversi, enfatizzando di volta in volta ipotesi strettamente organiche (danno dell’ipofisi, lesione del centro della fame, malattia genetica) o più specificatamente psicologiche (caratteristiche di personalità, struttura della famiglia). Oggi la comunità scientifica tende a proporre per i disturbi del comportamento alimentare modelli multifattoriali che si rifanno ad un’ottica bio-psico-sociale, ed è concorde nell’affermare che non esiste una causa unica ma una concomitanza di fattori che possono variamente e diversamente interagire tra loro nel favorirne la comparsa e il perpetuarsi. Proviamo a dare un’idea di questa origine multifattoriale dei DCA nella figura 4.
Per avere un’idea corretta circa la dinamica di sviluppo dei DCA bisogna tenere presente una lunga serie di fattori ed eventi, alcuni dei quali giocano un ruolo importante rispetto ad una vulnerabilità biologica e psicologica al disturbo (fattori predisponenti), altri nel passaggio dalla vulnerabilità al disturbo vero e proprio (fattori scatenanti) e altri infine nella formazione di un circolo vizioso che sviluppa e mantiene la malattia (fattori perpetuanti).
Questo sta a significare che nella insorgenza di un disturbo del comportamento alimentare vengono ad interagire fattori che creano una sorta di predisposizione o vulnerabilità (fattori genetici che interagiscono con fattori culturali) su cui agiscono altri fattori scatenanti (un qualsivoglia trauma) che fanno precipitare la situazione, che altrimenti poteva rimanere latente. Questa a sua volta crea i presupposti (fattori di mantenimento) perché la malattia si autoperpetui.
Fattori predisponenti
Esamineremo di questi alcune diverse caratteristiche.
Caratteristiche individuali: ci sono alcune note individuali che accomunano le persone che soffrono di anoressia e bulimia; questi elementi concorrono a predisporre un terreno sul quale può innestarsi il disturbo del comportamento alimentare.
Il primo elemento è di tipo anagrafico: gli adolescenti sono più vulnerabili e i più colpiti. L’adolescenza è un periodo estremamente delicato di passaggio fra la dipendenza dell’infanzia e l’autonomia della fase adulta. Il disturbo alimentare può nascere dall’incapacità di far fronte a questi cambiamenti, alla paura della maturità e a tutte le richieste e responsabilità che comporta. In un certo senso la malattia è un mezzo, un modo per restare o ritornare bambini, in una situazione “protetta” sia sul piano fisico che su quello affettivo, cognitivo e sociale.
Tra i fattori di tipo psicologico sembra rilevante l’idealizzazione della magrezza, peraltro rinforzata dai messaggi veicolati quotidianamente dai mass-media. Viene costruita un’immagine di sé strettamente legata a tratti fisici che vedono e pongono la magrezza come segno di valore e di bellezza (magro è bene; grasso è male). Tutto ruota intorno al corpo come fonte di autonomia, di controllo e di sicurezza. Le donne, in particolare le ragazze più giovani, sono più vulnerabili degli uomini a questo aspetto per motivi legati all’educazione e al contesto socioculturale: sono molto sensibili al giudizio degli altri e il valore personale è maggiormente legato all’immagine esteriore. Per le ragazze il corpo è un potente mezzo di comunicazione e di relazione, essere magre può diventare il requisito indispensabile per essere e sentirsi accettate. Questo è il messaggio forte che manda la società. Le ragazze sanno che gli uomini guardano il loro corpo e vengono educate ad essere guardate; avere un corpo che rispetti i canoni estetici imperanti diviene una sorta di necessità per le relazioni sociali.
Generalmente sono presenti tratti di personalità caratterizzati da perfezionismo. Si tratta di ragazze ambiziose, con ottimi risultati a scuola e nelle attività che intraprendono, che mostrano un impegno e una tenacia spesso considerati prova di grande maturità e responsabilità. Quasi sempre questo atteggiamento di dedizione e sacrificio nasconde una bassa autostima e una profonda insicurezza personale, che esprime il timore di non essere accettati dagli altri per quello che si è. La persona pensa che potrà essere accettata solo a condizione di dare il massimo delle proprie possibilità senza la minima smagliatura. Nelle persone che si ammalano questi tratti vengono spinti all’esasperazione, viene eliminato qualsiasi impegno che non abbia a che fare con lo studio o l’attività su cui si è investito, la paura di deludere e di fallire è grande. Il giudizio altrui viene valutato l’unico modo per stimare il proprio valore. Molte ragazze sono assolutamente convinte di non essere come gli altri le vorrebbero e a questa idea si adeguano cercando in tutti i modi di soddisfare le aspettative altrui.
Nella maggior parte dei casi a causa del disturbo alimentare si giunge a livelli di impegno, ad esempio nella scuola, non sostenibili con il conseguente abbandono degli studi quale risultato dell’insicurezza e del perfezionismo per cui nessun risultato è giudicato accettabile. Legato al perfezionismo è un particolare tipo di pensiero, definito pensiero “tutto o niente” o pensiero “dicotomico”, caratterizzato dall’assenza di ogni gradualità nel modo di argomentare e di ragionare: tutto è visto in bianco o nero, i risultati ottenuti sono assolutamente positivi o irrimediabilmente negativi, qualunque cosa è inaccettabile se non si raggiunge il massimo. La ragazza che affronta la dieta per sentirsi più accettata dagli altri penserà che il suo corpo deve essere perfetto, altrimenti ogni suo sforzo sarà stato vano.
Prima che la malattia diventi evidente in molte di queste ragazze si ritrovano tratti di ossessività, di ansia e di depressione. È possibile che questi aspetti siano conseguenti allo stato di malnutrizione (vedi più oltre paragrafo sui “Sintomi da digiuno”). Gli aspetti ossessivi, comunque, paiono essere spesso preesistenti al manifestarsi del disturbo alimentare; tratti ossessivi si possono ritrovare nel bisogno di mettere ordine, di fare le pulizie, di avere un elevato controllo in generale.
La presenza anche di un modesto sovrappeso in una adolescente con le caratteristiche psicologiche a cui abbiamo prima accennato la farà sentire diversa dal modello fisico dominante, facilmente potrà polarizzare la sua attenzione sull’esigenza di condurre una dieta, di mettere ordine nel proprio comportamento alimentare per raggiungere l’aspetto fisico desiderato.
Caratteristiche familiari: il ruolo della famiglia nell’insorgenza di un disturbo alimentare è stato spesso enfatizzato anche a sproposito. Le varie teorie che si sono occupate di questo aspetto hanno spesso fatto riferimento ad un rapporto disturbato tra madre e figlia o ad una particolare configurazione della dinamica familiare, che presenterebbe una madre dominante iperprotettiva, intrusiva e un padre assente. In realtà è impossibile sapere se un particolare clima familiare sia causa piuttosto che conseguenza del disturbo. Sarebbe strano immaginare che di fronte ad una figlia che deperisce giorno per giorno un genitore non diventi iperprotettivo e che questo non provochi un grande aumento della tensione familiare.
Ciò che appare dalle osservazioni allargate di famiglie con un componente affetto da anoressia è che esiste una molteplicità di situazioni familiari diverse ed è difficile trovare dei denominatori comuni. Oggi non viene più accettata l’idea che vi sia una famiglia “tipica” che favorisca l’insorgenza dell’anoressia.
Una considerazione a parte va spesa per quelle famiglie in cui esiste una particolare attenzione ai temi dell’aspetto fisico e dell’alimentazione. E’ probabile che un clima familiare in cui questi aspetti vengono enfatizzati possa portare alla costruzione di un’immagine di sé polarizzata sull’aspetto esteriore. Tuttavia, anche in questo caso, non esistono prove che i disturbi del comportamento alimentare si manifestino più frequentemente in contesti di questo tipo. Studi significativi hanno evidenziato che una elevata insoddisfazione corporea nei genitori favorisce un analogo atteggiamento in particolare nelle figlie femmine. Analogamente atteggiamenti ossessivi e ipercritici sembrano essere più frequentemente presenti nelle famiglie delle ragazze anoressiche, ma questi riscontri non significano di per sé che questi fattori siano causa diretta del disturbo alimentare.
Caratteristiche socioculturali: l’anoressia nervosa e la bulimia sono diffuse principalmente nei paesi industrializzati e in quelli in via di sviluppo in proporzione al livello di assimilazione della cultura occidentale: questo fa pensare che i disturbi del comportamento alimentare abbiano una determinante socioculturale.
L’ideale della magrezza è esaltato da tutti i mezzi di comunicazione: l’aumento dei casi di anoressia e bulimia negli ultimi anni va di pari passo con la diffusione di articoli relativi alle diete e di prodotti per dimagrire. L’immagine attuale di donna di successo non è legata tanto al possesso di particolari capacità quanto piuttosto a modelli irreali di donne attraenti e, soprattutto, molto magre (si pensi alle copertine delle riviste e le passerelle in cui imperano ragazze ossute e dall’aspetto emaciato). E’ facile intuire quanto potere questi modelli culturali possano avere su persone particolarmente vulnerabili alle influenze esterne come per esempio gli adolescenti o soggetti con tendenza al perfezionismo e con bassa autostima. Nella nostra società la donna magra rappresenta l’ideale di donna potente, ricca, di successo, sessualmente attraente e vincente. Il culto del valore estetico è tale che solo ciò che è bello può anche essere buono, e tende a porre la bellezza come presupposto implicito delle qualità della persona. A tutto ciò si aggiunge il fatto che disturbi quali l’anoressia e la bulimia vengono facilmente mitizzati: spesso i rotocalchi li presentano come malattie delle ragazze di classe sociale elevata, belle, intelligenti e attraenti. E’ indubbio che per molte ragazze alla ricerca della propria identità, la capacità di controllo sul proprio corpo propria dell’anoressica e la possibilità di attrarre l’attenzione su di sé possano rappresentare in una prima fase un elemento di fascino.
Fattori scatenanti
Il destino di una persona che presenti una vulnerabilità ad un disturbo alimentare può essere diverso a seconda che nella sua vita incontri o meno i cosiddetti fattori scatenanti o precipitanti che favoriscono e determinano la comparsa del disturbo vero e proprio.
Si ritiene che intraprendere una dieta dimagrante anche in condizioni di modesto sovrappeso, qualora esista una predisposizione al disturbo, rappresenti un fattore cruciale scatenante. Ciò ovviamente non significa che tutte le persone che iniziano una dieta andranno incontro ad un disturbo alimentare. La combinazione di fattori predisponenti e fattori scatenanti sembra essere la formula necessaria per la manifestazione del disturbo.
A volte l’inizio del calo di peso non si associa a situazioni di insoddisfazione corporea ma a problematiche adolescenziali come i cambiamenti impetuosi che si osservano durante lo sviluppo puberale, il distacco dalla famiglia, l’occasione di un viaggio senza i genitori e l’inizio o la conclusione di una relazione affettiva, il cambio di residenza e di scuola con perdita degli amici, il verificarsi di molestie fisiche o psicologiche. Altre volte si tratta di situazioni legate a momenti difficili e negativi della vita come la morte di un congiunto, di un amico, una malattia, una crisi familiare. Si tratta sempre di eventi che tendono ad accrescere le difficoltà che una giovane incontra sul piano delle capacità di relazione e della propria autonomia e autostima. Molta influenza, in questa età, hanno comunque i commenti delle persone, coetanei e genitori, in riferimento all’aspetto fisico.
Fattori di mantenimento
Per fattori di mantenimento della malattia intendiamo tutti quegli eventi che contribuiscono a rinforzare e perpetuare la condizione patologica una volta innestata. E’ molto importante tenere in debita considerazione questi aspetti poiché, soprattutto nelle situazioni più gravi e di lunga durata, gli interventi vanno indirizzati proprio alla riduzione di questi fattori. Nell’impossibilità di reperire una causa precisa da rimuovere, l’intervento più efficace è rappresentato dalla modifica di quegli elementi che tengono in vita il disturbo.
Inizialmente sono importanti gli aspetti legati al pensiero: le idee sul peso e sulle forme corporee spingono la persona a formulare un unico pensiero “è assolutamente fondamentale che io sia magra!”, a questo seguono tutte quelle azioni che possono portare al raggiungimento di questo obiettivo. L’intervento, in questo caso, deve mirare a mettere in discussione questi presupposti definiti “disfunzionali”. Spesso queste idee vengono rinforzate dall’esterno: non è raro trovare qualcuno che si complimenti con una ragazza normopeso che si mette a dieta.
Con il tempo tuttavia il rinforzo esterno tende a diminuire e il fattore di mantenimento più importante diventa la sintomatologia determinata dal digiuno. Le conoscenze a questo proposito derivano da un filone di studi che data ormai da cinquant’anni, iniziato presso l’Università del Minnesota. Le persone che si sottopongono ad una alimentazione ridotta, dopo una prima fase caratterizzata da euforia e iperattività, sviluppano una complessa serie di sintomi e segni che coinvolgono aspetti organici, comportamentali e psichici costituendo quella che viene definita come la “sindrome da digiuno” (tabella V).
| SINTOMI DA DIGIUNO | |
| Atteggiamenti nei confronti del cibo: - Preoccupazione per il cibo - Collezione di ricette e libri di cucina - Inusuali abitudini alimentari - Incremento del consumo di caffè, tè, spezie - Occasionale ingestione esagerata di cibo Modificazioni emotive e sociali: - Depressione - Ansia - Irritabilità e rabbia - Labilità emotiva - Episodi psicotici - Cambiamenti di personalità evidenziati dai test psicologici - Isolamento sociale |
Modificazioni cognitive: - Diminuita capacità di concentrazione - Diminuita capacità di pensiero astratto - Apatia Modificazioni fisiche: - Disturbi del sonno - Debolezza - Disturbi gastrointestinali - Ipersensibilità al rumore e alla luce - Edema - Ipotermia - Parestesie - Diminuzione del metabolismo basale - Diminuzione dell’interesse sessuale |
| Tratta da: A. Keys et al., The Biology of Human Starvation. Minneapolis: University of Minnesota Press,1950 | |
Sul piano fisico compaiono disturbi legati al ritmo del sonno (la fame spesso impedisce di dormire), alla bassa temperatura corporea (difesa delle residue energie e risparmio energetico) da cui la sensazione costante di freddo sofferta dalle anoressiche. I sintomi digestivi (nausea, senso di pienezza gastrica, tensione addominale) sono a volte così importanti che spesso dolori, spasmi, gonfiori, sensazioni di difficoltà digestive sono segnalati come motivo del rifiuto del cibo. Sul piano psicologico si riscontra un’attenzione completamente polarizzata sul cibo, che porta il soggetto a imperniare tutta la sua quotidianità sull’alimentazione, talvolta con comportamenti bizzarri, ritualistici e spesso caratteristici in particolare dell’anoressia restrittiva (tabella VI).
| Rituali alimentari nell’anoressia Nervosa |
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Si assiste spesso a modificazioni importanti sul piano emotivo, emergono stati depressivi, ansiosi e di irritabilità; talvolta si possono riscontrare manifestazioni psichiatriche anche di maggiore gravità.
Spesso risulta evidente una tendenza all’isolamento sociale, amplificata dalle oggettive difficoltà che la ragazza anoressica incontra nel frequentare altre persone. Gli amici, dopo un primo momento in cui hanno a volte incoraggiato la sua dieta per la linea, divengono perplessi di fronte all’eccessivo dimagrimento e non condividono le sue preoccupazioni per il cibo. Inoltre, lo stare insieme spesso prevede momenti conviviali quali mangiare la pizza o il gelato; in queste occasioni chi soffre di anoressia sperimenta solo ansia, imbarazzo, voglia di evitamento e di autoesclusione. L’insorgenza della sintomatologia psichiatrica (ansia, depressione, irritabilità) e la tendenza a chiudersi in se stessa pongono la ragazza in una condizione in cui ogni relazione è difficile ed anche l’accettazione di un aiuto esterno è problematica. La ragazza con un DCA ha imparato che il controllo del cibo è un potente strumento per controllare le sue ansie e paure: ogni tentativo di ridurre il controllo può scatenare una crisi di ansia e depressione. È allora giocoforza per la ragazza riprendere quel controllo che riesce a darle un seppur breve sollievo.
Sul piano del pensiero si riscontra, dopo la fase iniziale, una diminuzione della capacità di concentrazione, che spesso ha a che fare con la necessità di aumentare l’impegno nello studio fino a ritmi estenuanti per mantenere il profitto scolastico. Si assiste, inoltre, ad una regressione della forma del pensiero che diviene simile a quello infantile, legato ai dati concreti della quotidianità e incapace di elaborare ipotesi sul futuro o su situazioni diverse da quella presente. Si verifica una situazione in cui apatia, scarsa capacità di concentrazione e ridotto pensiero critico si accompagnano in un quadro che tende a perpetuare il disturbo di base.
E’ importante sapere che i sintomi descritti sono legati in modo diretto e contingente alla condizione di malnutrizione e sono quindi reversibili.
Dal punto di vista del trattamento l’intervento più efficace per ridurre i sintomi da digiuno è rappresentato dalla riabilitazione psiconutrizionale che mira a far recuperare abilità perdute e condizioni generali accettabili.
Per ciò che riguarda la bulimia, il fattore principale di mantenimento è costituito dal vomito autoindotto. Sia dal punto di vista psicologico che da quello fisiologico è accertato che questa pratica tende a facilitare successive abbuffate e ad esasperarle ulteriormente. Il pensiero dominante diventa “posso anche lasciarmi andare, posso abbuffarmi tanto so che vomiterò”; talvolta l’abbuffata è spinta oltre i suoi limiti naturali perché solo se ci si sente “pieni da scoppiare” si riesce a vomitare. L’intervento più diretto, in questo caso, è rappresentato da una regolarizzazione dell’alimentazione che miri a spezzare il circolo vizioso della bulimia. La ragazza affetta da bulimia sviluppa nel tempo una incapacità a distinguere i diversi stimoli biologici di fame e sazietà e a percepire e gestire correttamente ansia, rabbia, solitudine e tristezza. Il comportamento alimentare bulimico, la crisi di abbuffata e vomito, diviene spesso un diversivo, un riempitivo e uno sfogo che può apparire più gestibile della crisi di ansia e di depressione.
Per quanto possa sembrare paradossale le conseguenze di questi disturbi possono essere percepite come vantaggi: nell’anoressia ad esempio, il perdere peso dà una senso di gratificazione, di autocontrollo, di capacità di gestire la situazione, nonché la possibilità di attirare l’attenzione su di sé, di essere presenti agli occhi degli altri attraverso la scomparsa del proprio corpo. Per questi motivi si dice che l’anoressia è “egosintonica”, cioè che il comportamento che la caratterizza viene percepito come più vantaggioso che svantaggioso ponendo la persona in sintonia con lo stesso.
Anche nel caso della bulimia nervosa l’ingerire grandi quantità di cibo è un modo per sedare i momenti di ansia e di tensione, e i comportamenti eliminativi conseguenti, come il vomito o l’uso di lassativi, permettono di agire un certo controllo sulla situazione e sul peso corporeo. Spesso la consapevolezza dei conseguenti vantaggi è minima: la persona che vuole una cura è convinta di voler cambiare, ma via via che il cambiamento si prospetta può accorgersi che la sua determinazione non è così forte. Le conseguenze sono rappresentate dai sensi di colpa e di svalorizzazione personale che possono vanificare la spinta al superamento del problema. In queste situazioni appare utile una revisione della motivazione al trattamento. In questo senso si è sempre detto che il comportamento bulimico è “egodistonico”, viene cioè vissuto come negativo e sgradevole a differenza di quanto avviene nella anoressia. È necessario sottolineare che nella bulimia nervosa ciò che la ragazza teme fortemente è il fatto di aver ingerito troppo cibo e ogni rimedio le sembrerà utile e necessario per evitare il pericolo di ingrassare. Egodistonica, pertanto, appare l’abbuffata e non il vomito che è invece “protettivo” rispetto alla sua paura di ingrassare. La conseguenza della egosintonia dell’anoressia e della egodistonia della bulimia starebbe soprattutto nel fatto che nel primo caso vi è un rifiuto delle cure e nel secondo una più frequente richiesta di aiuto. La ragazza con bulimia nervosa vorrebbe saper evitare le abbuffate ma per assumere un comportamento alimentare restrittivo e controllato, mirato al conseguimento di quel peso corporeo tanto desiderato ma quasi sempre troppo basso per cui non riescono a mantenerlo. Nella realtà clinica non sempre le cose sono così e spesso la maggior disponibilità alle cure riscontrata nella bulimia è solo apparente. Le ragazze sono spesso ambivalenti rispetto alle cure: le vorrebbero ma ne hanno una grande paura. Inoltre, al di là delle dichiarazioni e anche della reale consapevolezza della persona, l’abbuffata per quanto aborrita rappresenta il mezzo per sedare l’ansia. Il momento in cui si cede alla tentazione del cibo diventa un modo per lasciarsi andare, per allentare la tensione, per concedersi il cibo proibito, per allontanare ogni pensiero negativo. La ragazza bulimica in questo caso oscilla tra due versioni diverse di se stessa, la parte controllante e la parte cedevole, inconciliabili tra loro, ma con cui si abitua a convivere. La conseguenza di ciò è che spesso l’abbuffata viene accuratamente programmata, garantendosi una fornitura adeguata di cibo e eliminando ogni elemento di disturbo.
Infine, un fattore di mantenimento importante può essere rappresentato dalla dinamica familiare: l’insorgenza del problema può indurre comportamenti che, anche se perfettamente comprensibili, tendono purtroppo a perpetuare il disturbo. L’emergere di un atteggiamento iperprotettivo ha l’effetto di ridurre l’autonomia del soggetto. Si viene quindi a creare una situazione di regressione dell’intero nucleo familiare ad una fase in cui i genitori si dovevano occupare completamente dell’alimentazione della figlia. Se consideriamo che il motore dei disturbi del comportamento alimentare è spesso rappresentato dalla paura di crescere e di autonomizzarsi, diventa evidente come questa situazione può essere maggiormente coerente con il mantenimento della malattia piuttosto che con il suo superamento. Un intervento di supporto ai familiari può rivelarsi estremamente utile, per non dire necessario. Una modalità che si è rivelata particolarmente interessante per i genitori è quella dei gruppi di auto-aiuto, dove i genitori si scambiano le esperienze fornendosi un sostegno reciproco.
Spesso per gli aspetti di ambivalenza “le cure le voglio ma mi spaventano, mi faranno recuperare benessere ma mi tolgono la voglia di vivere” si è parlato di vantaggi secondari. È indubbio che una ragazza attraverso la malattia può ottenere più attenzioni e cure e che la stessa rappresenta un efficace strumento che le permette di evitare ciò che la spaventa; questi sono certamente dei vantaggi. Ma una lettura più attenta della situazione può consentire di comprendere che queste situazioni vantaggiose altro non sono che modalità protettive e difensive che la ragazze assumono per fronteggiare le paura e le difficoltà. In questo senso il termine di vantaggi secondari non ci pare corrisponda alla realtà dei pensieri e delle problematiche dei soggetti con un disturbo alimentare, mentre pare più corretta la definizione di comportamenti di evitamento e di difesa.